紹介状様式一覧
ご紹介いただける先生方へ
病病、病診連携を積極的に推進していくために、他医療機関からのご紹介患者様の予約をお受けしております。ご紹介の様式は下記のとおりとなります。ご使用になるファイル形式をクリックください。
| ファイル名 | ファイル形式 | |
|---|---|---|
| 紹介患者受診依頼票 | (Word版) .docx [22KB docxファイル] | |
| (excel版) .xlsx [17KB xlsxファイル] | ||
| (PDF版).pdf [98KB pdfファイル] | ||
| CT・MRI検査紹介患者受診依頼票（診療情報提供書） | (excel版).xlsx [23KB xlsxファイル] | |
| (PDF版).pdf [214KB pdfファイル] | ||
| 骨塩定量検査紹介患者受診依頼票（診療情報提供書） | (excel版).xlsx [18KB xlsxファイル] | |
| (PDF版).pdf [102KB pdfファイル] | ||
| 地域包括ケア病棟入院申込書 | (Word版).docx [22KB docxファイル] | |
| (PDF版).pdf [78KB pdfファイル] | ||
| 嚥下検査依頼書兼診療情報提供書 | (excel版).xlsx [20KB xlsxファイル] | |
| (PDF版).pdf [168KB pdfファイル] | ||
詳しくはこちらからをクリックすると地域医療連携室のページにリンクします。
